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ⓘ Disturbo ossessivo-compulsivo




Disturbo ossessivo-compulsivo
                                     

ⓘ Disturbo ossessivo-compulsivo

Il disturbo ossessivo-compulsivo o DOC è un disturbo mentale che viene chiamato anche sindrome ossessivo-compulsiva o SOC. In alcuni testi è conosciuto come disturbo ossessivo-coattivo, sindrome ossessivo-coattiva o semplicemente come disturbo ossessivo e sindrome ossessiva e, prima delluscita della terza edizione rivisitata del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, come nevrosi ossessivo-compulsiva, nevrosi ossessivo-coattiva o semplicemente come nevrosi ossessiva e nevrosi coatta. In psicoanalisi è tuttora definito nevrosi ossessiva. Tale disturbo consiste in un disordine psichiatrico che si manifesta in una gran varietà di forme, ma è principalmente caratterizzato dallanancasmo, una sintomatologia costituita da pensieri ossessivi associati a compulsioni, che tentano di neutralizzare lossessione.

Il disturbo ossessivo-compulsivo, pur essendo classificato tra i disturbi dansia dal DSM-IV-TR, dal 2010 ICD-9-CM, dallICD-10 e dal Manuale Merck di diagnosi e terapia, è da molti considerato invece, in virtù della sua incerta rispondenza al trattamento con farmaci ansiolitici, come entità nosografica autonoma, con un definito nucleo psicopatologico, con un decorso e una sintomatologia peculiari e con dei correlati biologici che vanno a poco a poco delineandosi. In particolare nel DSM-5 è stata creata la sottocategoria denominata Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati o disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo, comprendenti oltre al DOC vero e proprio, il disturbo da accumulo, il disturbo di dismorfismo corporeo, la tricotillomania, la dermatillomania disturbo da escoriazione, la sindrome da acquisto compulsivo e tutti i disturbi da controllo degli impulsi da non confondere con le dipendenze e i disturbi dellalimentazione, spesso con componente compulsiva.

Il disturbo ossessivo-compulsivo dansia non deve essere confuso con il disturbo ossessivo-compulsivo di personalità OCPD, patologia che appartiene invece ai disturbi di personalità.

                                     

1. Epidemiologia

Le ricerche hanno dimostrato che il DOC è molto più comune di quanto si pensasse. Circa un individuo su 50 tra adolescenti e adulti è affetto da disturbo ossessivo-compulsivo. A causa della natura molto personale di questo disordine, e anche per via della paura di essere giudicati, potrebbero esistere molte persone afflitte da DOC che lo nascondono, e la percentuale quindi potrebbe essere più alta. Si stima che il 2-3% della popolazione di molti stati ne sia affetto; negli Stati Uniti pare che ne soffrano cinque milioni di individui.

I nuovi casi in un determinato anno coinvolgono circa l1.2% della popolazione e si riscontra in tutto il mondo. I sintomi esordiscono dopo letà di trentacinque anni e la metà delle persone li sviluppa prima dei venti. I maschi le femmine sono colpiti circa in ugual modo. Spesso i sintomi si manifestano per più di unora al giorno.

                                     

2.1. Cenni storici Fino al XVI secolo

In Europa, dal XIV al XVI secolo, si riteneva che le persone che presentavano comportamenti o pensieri ossessivi fossero posseduti dal demonio. In base a queste credenze, il trattamento consisteva nel bandire il "male" dalla persona "posseduta", attraverso un esorcismo. Nei primi anni del 1910, Sigmund Freud attribuì il comportamento ossessivo-compulsivo a conflitti inconsci che si manifestano come sintomi.

                                     

2.2. Cenni storici Casi storici dal XVII secolo in poi

Sono noti diversi casi storici celebri, anche diagnosticati in retrospettiva, di personaggi storici con probabili disturbi ossessivo-compulsivi, ad esempio: il critico letterario Samuel Johnson affetto anche da sindrome di Tourette, il riformatore religioso Martin Lutero, laviatore e imprenditore Howard Hughes, linventore Nikola Tesla, il militare Thomas Jackson, il filosofo Soren Kierkegaard, il biologo Charles Darwin, il compositore Gioacchino Rossini, lo scrittore Hans Christian Andersen, lo scrittore Franz Kafka e il matematico Kurt Gödel. Il primo a auto-descrivere il proprio DOC, senza sapere ovviamente di cosa si trattasse, fu, secondo alcuni studiosi, il predicatore John Bunyan 1628-1688.

                                     

2.3. Cenni storici Contemporaneità

In tempi recenti alcune persone celebri hanno reso nota la propria battaglia con il DOC, anche per sensibilizzare lopinione pubblica, ad esempio gli attori Jessica Alba e Leonardo DiCaprio interprete di Howard Hughes al cinema, la cantautrice Gerardina Trovato e il latinista, poeta e scrittore Luca Canali che ha dedicato alcuni volumi alla propria storia.

                                     

3. Comorbilità

Il DOC ha comorbilità, cioè può convivere come disturbo nella psiche del paziente con diverse patologie quali: fobia sociale, attacchi di panico, depressione reattiva e secondaria, distimia, disturbi dellumore, disturbi di personalità, specialmente disturbo evitante fino al 56% dei pazienti con DOC presenta questa patologia, spesso pregressa, ma anche disturbo schizotipico, disturbo borderline, disturbo dipendente, disturbo ossessivo-compulsivo di personalità e altri; in caso di coesistenza con più disturbi di personalità e scarso insight o scarsa egodistonicità, può esserci doppia diagnosi di DOC e disturbo delirante; altri disturbi possono essere sindrome da deficit di attenzione e iperattività, sindrome di Asperger, sindrome di Tourette, disturbo da tic, altri disturbi dansia, altre fobie, disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo, dipendenza, disturbi dellalimentazione e patologie psichiatriche varie; possono essere presenti disturbi fisici con coinvolgimento della serotonina.



                                     

4. Eziologia

Il DOC è riconosciuto come un disordine psichico serotoninergico, in quanto è stato dimostrato che nei pazienti affetti da tale patologia è evidenziata una disfunzione nella trasmissione della serotonina tra i neuroni cerebrali.

Ciò può avere una causa esclusivamente biologica oppure essere anche accentuata da comportamenti acquisiti i quali hanno riflesso anche nella struttura dellSNC, se appresi come abitudini in persone geneticamente predisposte. La discussione verte spesso sul fatto se è il comportamento ad influenzare prima il cervello o viceversa, anche se un collegamento tra DOC e strutture cerebrali specifiche è stato stabilito.

                                     

4.1. Eziologia Base genetica

Lorigine genetica, pur presente, spiega solo alcuni dei casi: studi sui gemelli monozigoti hanno dimostrato, infatti, che se essi vengono separati e posti in condizioni diverse, possono non contrarre tutti il DOC ma, ad esempio, può esserne affetto solo uno dei due o più fratelli.

Secondo uno studio pubblicato su "Nature Communications", scritto da un gruppo di ricercatori del Broad Insistute di Cambridge Massachusetts, guidato da Elinor K. Karlsson e Kerstin Lindblad-Toh, sono stati individuati quattro geni responsabili della forza con cui alcuni neuroni aderiscono con le loro sinapsi ad altri neuroni, la cui presenza aumenta la probabilità di contrarre il DOC. Sono varianti dei geni NRXN1 e HTR2A, legate allalterazione della struttura di legame della sinapsi, del gene CTTNBP2 addetto alla conservazione dellintegrità sinaptica e del gene REEP3, che si occupa dellaccumulo, nelle vescicole cellulari, dei neurotrasmettitori da rilasciare poi nella sinapsi.

Un altro studio, condotto nellIstituto di Fisiologia della Julius-Maximilians-Universität a Würzburg Germania e pubblicato su Molecular Psychiatry, ha individuato nel deficit di SPRED2, proteina presente in diverse aree del cervello, una causa di OCD negli animali da laboratorio. Leccessiva attivazione della via di segnale TrkB/ERK-MAPK potrebbe essere il meccanismo attraverso il quale il deficit di SPRED2 causa il DOC; il meccanismo avviene nelle sinapsi talamo-amidgdaliche.



                                     

4.2. Eziologia Ipotesi autoimmune

Secondo qualche studio, ancora in fase iniziale, ci potrebbe anche essere unorigine autoimmune, in seguito ad uninfezione che ha generato una malattia fisica come in altri disturbi della sfera ansiosa. La causa potrebbe derivare dalla reazione eccessiva allo streptococco B-emolitico di gruppo A. Tale sindrome, detta PANDAS, che a volte si manifesta con la Corea di Sydenham, una manifestazione neurologica della febbre reumatica, provocherebbe invece in alcuni soggetti la predisposizione al DOC. Il DOC presenterebbe comparsa precoce, prima dei 14 anni, tic e alterazioni motorie, e spesso permane anche dopo la fine dellinfezione.

                                     

4.3. Eziologia Disfunzione nei gangli basali

Numerosi studi, basati sullanalisi dei principali neurotrasmettitori e sulla diagnostica in neuroimaging funzionale dellencefalo, porterebbero a ipotizzare disfunzioni localizzate nel nucleo caudato e generalmente a livello dellintero telencefalo; tali disfunzioni sono presenti specialmente nei gangli della base e particolarmente nel corpo striato in quanto anche possibile causa della sindrome di Tourette che è spesso associata al DOC, sede del nucleo caudato, ma anche nei lobi frontali.

Il nucleo caudato, che mette in atto normalmente un meccanismo di filtraggio dei messaggi ricevuti dalla corteccia cerebrale parte più esterna del telencefalo e che presiede al pensiero razionale, realizza funzioni come il pensiero, il processo decisionale e la comprensione, e nelle persone affette da DOC e patologie simili è disfunzionale e presenta una maggiore attivazione, oltre che unalterazione con aumento del metabolismo basale cerebrale del glucosio, che è possibile migliorare o peggiorare anche con i comportamenti appresi e messi in atto tale aumento è più consistente in condizioni di stimolazione da sintomi ossessivi. La corteccia cerebrale diviene iperattiva e il paziente quindi presenta un errore nel procedimento di selezionamento degli impulsi, attivando poi, in seguito alla persistenza dei pensieri ossessivi nella corteccia prefrontale orbitale che è anchessa meno funzionale, le reazioni ansiose derivate dai nuclei più profondi del cervello, quali lamigdala, vicina al putamen struttura che lavora assieme al nucleo caudato con funzioni simili e collegata quindi ai gangli della base direttamente. Gli studi di brain imaging mostrano un allargamento dei ventricoli presente nel DOC ad esordio precoce ed unasimmetria del nucleo caudato con prevalenza della sostanza grigia.

                                     

4.4. Eziologia Sviluppo comportamentale

Comunque, il fatto di avere genitori o figure importanti durante linfanzia e ladolescenza affetti da DOC o da tratti di personalità ossessiva, influisce in modo decisivo sullo sviluppo del disturbo ossessivo-compulsivo; solitamente è determinante la predisposizione genetica, legata allo squilibrio biochimico già detto. Come molti disturbi dansia tra cui le fobie, che possono comparire prima, durante e dopo il DOC le sue prime manifestazioni stabilendo un rapporto tra essi, pare che il DOC sia scatenato dallaver avuto genitori assenti, cioè ipoprotettivi, o, soprattutto, iperprotettivi e insicuri nei confronti del mondo.

Inoltre i sintomi possono scatenarsi la prima volta o acutizzarsi, anche temporaneamente, in condizioni di stress eccessivo o a causa di uno shock emotivo o evento traumatico.

                                     

4.5. Eziologia Secondo la psicoanalisi

Per la psicoanalisi il disturbo rientra tra le varie nevrosi sviluppabili con le diverse "fissazioni" nelle varie fasi di sviluppo, specialmente nella seconda fase.

Sigmund Freud ammise la difficoltà di curare la "nevrosi ossessiva" con il metodo psicoanalitico dopo averlo studiato su un suo paziente, noto negli scritti freudiani come "luomo dei topi" o "luomo dei ratti", un avvocato il cui vero nome era Ernst Lanzer. Nella fase di sviluppo sadico-anale si possono sviluppare anche contemporaneamente, come nella scissione dellIo, per fissazione di libido o mancanza di superamento del complesso di Edipo e regressione dalla terza fase alla seconda, varie nevrosi: una di queste è il DOC, chiamato in psicoanalisi "nevrosi ossessiva" o "nevrosi ossessivo-coattiva". In particolare se al bambino è stata data uneducazione rigida al momento di passare al vasino, egli, come limita la funzione dellescrezione, maturerà una personalità rigida e ordinata, spesso perfezionista. Il contenuto ossessivo spesso è derivato da esperienze varie, molto spesso da trasfigurazione di aspetti infantili. Nel caso dellEdipo non risolto, il paziente teme di uccidere il padre e aggredire sessualmente la madre o di ucciderla e poi autocastrarsi per punizione. Ci sono molti esempi, che emergono dallanalisi, e compito dellanalista è identificarli tramite i sogni e il dialogo aperto col nevrotico, sublimare il tutto e liberare i traumi e la libido fissata. Talvolta anche la psicoterapia può integrare lanalisi classica freudiana.

Freud descrisse anche la storia clinica di un tipico caso di fobia nel toccare che parte dalla prima infanzia, quando la persona ha un forte desiderio di toccare un oggetto. In risposta, la persona sviluppa una "proibizione esterna" contro questo tipo di azione. Tuttavia, questo "divieto non riesce ad abolire" il desiderio di toccare; tutto ciò che può fare è reprimere il desiderio e "forzarlo nellinconscio", generando la nevrosi.



                                     

4.6. Eziologia Altre cause

Lipotesi di un deficit nutrizionale a carico di alcuni nutrienti, come lavitaminosi, in alcune forme di DOC è tuttora discussa, così come linfluenza ormonale, specie derivante da malattie endocrine come lipotiroidismo o lipertiroidismo. Taluni sintomi ossessivo-compulsivi o la presenza della malattia o di altri disturbi mentali sono stati evidenziati anche in soggetti affetti da celiachia difetto di assorbimento delle vitamine nei villi intestinali, dovuto allintolleranza al glutine dei cereali. Anche la carenza di magnesio che causa ipocalcemia e spasmofilia può dare origine a sintomi ansiosi e ossessivi, così come leccessivo deposito di rame che avviene anche nei gangli basali es. malattia di Wilson. Anche talune infezioni, come il citato streptococco o la sifilide, possono causare sintomi ossessivo-compulsivi.

                                     

5.1. Diagnosi Considerazioni generali

Secondo il DSM-IV, il DOC è caratterizzato da sintomi ossessivi e/o compulsivi che siano fonte di marcata sofferenza per il paziente, comportino spreco di tempo più di unora al giorno e interferiscano con le normali attività quotidiane.

Il disturbo viene riconosciuto come tale solo se compromette il normale ritmo delle attività quotidiane e il funzionamento sociale e lavorativo del soggetto se non può essere meglio giustificato da altri disturbi dansia o da malattie psichiatriche dovute a condizioni mediche generali.

Affinché venga diagnosticato un disturbo ossessivo-compulsivo devono essere presenti o soltanto ossessioni, oppure ossessioni e compulsioni.

                                     

5.2. Diagnosi Definizione di "ossessione"

  • Lindividuo si rende conto che i pensieri, le immagini o gli impulsi sono frutto della propria mente. Se le ossessioni venissero ritenute reali, allora si cadrebbe nel campo della schizofrenia o delle psicosi
  • Lindividuo tenta inutilmente di ignorare o sopprimere tali pensieri, immagini o impulsi, o di neutralizzarli altrettanto inutilmente con altri pensieri e comportamenti "compulsioni", in alcuni testi chiamati anche "psichismo da difesa" e più anticamente "coazioni".
  • Pensieri, dubbi, immagini o impulsi ricorrenti e persistenti che affliggono lindividuo e che da questo vengono percepite come invasive e inappropriate o comunque fastidiose e che provocano una marcata sofferenza. La differenza con i disordini della personalità risiede proprio in questo fatto: mentre nel DOC le ossessioni sono avvertite come intrusive, nel disturbo ossessivo-compulsivo di personalità o OCPD hanno carattere egosintonico possono anche infastidire il soggetto ma vengono avvertite come parte di sé.
                                     

5.3. Diagnosi DOC con scarso insight

Lorientamento oggi prevalente nei casi di scarso o nullo insight consapevolezza delle ossessioni come irreali e/o capacità di resistere alle ossessioni e alle compulsioni in pazienti con OCD spesso con problematiche come disturbo schizotipico di personalità e funzionamento del paziente al limite borderline tra nevrosi e psicosi, condizione in passato detta psiconevrosi), è di tenere separata la diagnosi di schizofrenia, entità patologica di origine diversa e con diverso esordio. Diverso è il caso in cui schizofrenia conclamata è in comorbilità con il disturbo ossessivo-compulsivo, molto più spesso di quanto potrebbe essere spiegato tramite il puro caso, anche se può essere difficile distinguere le ossessioni che si verificano nellOCD dalle illusioni e dai deliri della schizofrenia.

Per il DOC con insight insufficiente "poor insight" o idee deliranti invece si sono utilizzati di volta in volta i termini di psicosi ossessivo-compulsiva, DOC con idee prevalenti, DOC con aspetti psicotici, più recentemente, di DOC con scarso insight, nei casi più gravi di disturbo delirante in concomitanza con DOC. Nel caso di presenza di deliri con possibile egosintonicità e sintomi psicotici che inducano la persona affetta da DOC a ritenere sensate le proprie ossessioni, anche per lungo tempo e in assenza di ansia, occorre un intervento terapeutico più massiccio.

                                     

5.4. Diagnosi Definizione di "compulsione"

  • Le compulsioni possono riguardare diverse tematiche come la contaminazione, il perfezionismo, lordine, il controllo.
  • I comportamenti o le azioni mentali sono mirate a combattere le ossessioni; spesso questi comportamenti o queste azioni mentali sono chiaramente eccessivi e/o non sembrano, da parte di un osservatore esterno, essere realmente connessi con lossessione che cercano di neutralizzare.
  • Comportamenti o azioni mentali ripetitivi che lindividuo si sente obbligato a eseguire, come una sorta di rituale stereotipato che può servire a "riparare" un "danno" oppure a diminuire lansia causata da un pensiero, per difendersi da una certa ossessione.
                                     

6.1. Sintomi e manifestazioni Rituali anancastici

Il paziente affetto da DOC non si lamenta in particolare dellansia, ma piuttosto delle ossessioni e delle coazioni. Lansia si manifesta solamente se si interferisce nei rituali messi in atto per difendersi dalle ossessioni. Le ossessioni sono idee e pensieri cui il malato non può smettere di pensare. Comuni ossessioni includono la paura di provare disagio, di essere feriti o di causare dolore a qualcun altro. Le ossessioni sono tipicamente automatiche, frequenti e difficili da controllare o da eliminare di per sé.

Le compulsioni si riferiscono ad azioni eseguite dalla persona, normalmente in modo ripetitivo, al fine di opporsi inutilmente al pensiero o ai pensieri ossessivi. Nella maggior parte dei casi questo comportamento diventa talmente regolare che lindividuo non lo ritiene un problema degno di nota. Le comuni compulsioni includono, in modo eccessivo, comportamenti come il lavarsi, il controllare, toccare, contare o sistemare e ordinare; altre possono essere comportamenti rituali che lindividuo esegue in quanto convinto che abbasseranno le probabilità che una ossessione si manifesti. Le compulsioni possono essere osservabili come il lavarsi le mani, ma possono anche essere riti mentali come la ripetizione di parole e frasi o il conto.

Per gli altri, questi rituali, detti rituali anancastici, appaiono strani e non necessari, ma per lindividuo tali azioni sono profondamente importanti e devono essere eseguite in particolari modi per evitare conseguenze negative e per impedire allansia di prendere il sopravvento.

Nella letteratura scientifica, è possibile individuare 4 sottocategorie di DOC:

  • Washer/Cleaner: caratterizzato dalla presenza di pensieri intrusivi riguardanti la contaminazione tramite sostanze "sporche". I rituali conseguenti sono inerenti il lavaggio mani, parti del corpo,abiti e la pulizia.caratterizzato dalla presenza
  • Ordering: i pensieri riguardano un fenomeno noto come "Not Just Right Experience", ovvero la sensazione che qualcosa sia fuori posto o non propriamente in ordine. Ne consegue che i comportamenti ossessivi tenderanno a ristabilire questo ordine.
  • Checker: i pensieri riguardano lomissione di un comportamento o il fatto di essersi comportati in un certo modo. In entrambi i casi, levento è vissuto come portatore di un danno allimmagine sociale della persona. I rituali comprendono continui controlli della situazione temuta chiudere il gas, chiudere la porta di casa o della macchina.
  • Ripetizione e conteggio: come in una sorta di pensiero magico, le compulsioni riguardano il contare ripetutamente oggetti o altro per allontanare la minaccia temuta.

Esempi di queste azioni sono:

  • accendere e spegnere le luci un certo numero di volte prima di uscire da una stanza;
  • salire una scala o entrare in una stanza sempre e solo con un determinato piede, ad esempio il destro;
  • controllare ripetutamente che la macchina parcheggiata sia ben chiusa a chiave prima di lasciarla;
  • alzare e abbassare continuamente il volume di una radio o del televisore perché si è convinti che nessuna intensità sia adatta;
  • lavarsi reiteratamente le mani a intervalli regolari durante il giorno o non riuscire a smettere di sciacquarle una volta insaponate.

I sintomi esatti possono includere, più specificamente, tutti o solo alcuni dei seguenti:

  • paura ossessiva delle malattie cfr. ipocondria;
  • paura di contaminazione fisica, o anche metafisica contaminazione da pensiero;
  • controlli protratti e ripetuti, volti a riparare o prevenire gravi disgrazie o incidenti;
  • sostituire i "cattivi pensieri" con "buoni pensieri" la visione di un bambino malato può costringere a pensare ad un bambino che gioca felice; ricerca della "giusta sensazione";
  • DOC da accumulo: il paziente colleziona enormi quantità di oggetti inutili e non riesce a disfarsene.
  • ricerca di simmetria calpestare un pezzo di carta con il piede sinistro può indurre il bisogno di calpestarne un altro con il piede destro, o di tornare indietro e pestarlo nuovamente;
  • puntare lo sguardo o gli oggetti in direzione degli angoli della stanza;
  • in pavimentazioni composite, evitare il calpestio delle fughe di separazione, ossia poggiare il piede solo al centro delle piastrelle;
  • la ripetizione continua di azioni "riparatrici" lavarsi le mani;
  • impostare limiti specifici ad azioni in corso, ad esempio raggiungere la propria auto compiendo esattamente dodici passi;
  • voler "provare" o ripetere mentalmente e continuamente lamore per il partner DOC da relazione, o lattrazione per il sesso opposto DOC omosessuale, evitando al contempo situazioni con persone dello stesso sesso o le persone adulte ;
  • un sistema di conto specifico ;
  • superstizione eccessiva o pensiero "magico": ad esempio, nel caso di persone molto credenti prende la forma del cosiddetto "DOC religioso" ovvero uno scrupolo eccessivo nel seguire ogni dettame della propria fede o ripetere mentalmente preghiere, mentre in persone mediamente credenti o non religiose sono messi in atto comportamenti scaramantici e/o ritualizzati in maniera magica e precisa, che la persona, in genere, mette in atto solo quando è in ansia a causa di eventi che considera nefasti, mentre quando è in fase di calma spesso li considera esagerati o assurdi. Il paziente è convinto che questi rituali preservino da sfortune o "riparino" ad errori compiuti o cose "sbagliate" accadute. Inoltre tende ad evitare numeri od oggetti che ritiene portino sfortuna;
  • allineare perfettamente gli oggetti nel loro insieme, in angolazioni perfette questo sintomo si ha anche nel disordine della personalità e può essere confuso con questa condizione;

Molte delle ossessioni e compulsioni relative sono come visto di tipo dubitativo: dal timore di non aver eseguito correttamente atti comuni della vita quotidiana a preoccupazioni morali, esistenziali, religiose. Nel primo caso le ossessioni sono spesso associate a rituali di controllo, compulsioni mentali e "riparazioni", nel secondo si manifestano in forma isolata.

Sono ossessioni dubitative anche il timore di commettere atti aggressivi verso sé o gli altri ; queste forme si associano allevitamento di situazioni che vengono ritenute "rischiose" dal paziente, come coltelli o altri oggetti offensivi, guidare lautomobile, affacciarsi alla finestra, entrare nei luoghi di culto religioso, tenere in braccio il proprio bambino e molti altri, o si collegano a rimuginazioni eccessive e ricerca del "sintomo" o della spia che indicherebbe tali pericoli.

Ci sono molti altri sintomi. Tutti possono portare ad evitare le situazioni di "pericolo" o disagio e quindi influire sulla vita del soggetto che ne è affetto, attraverso gli evitamenti in misura pari ai sintomi stessi. È importante ricordare che possedere qualcuno dei sintomi elencati non è un segno assoluto di DOC e viceversa, e che la diagnosi di DOC deve essere fatta da uno psichiatra per essere certi di soffrire di questo disturbo.

Anche se il paziente è convinto che i rituali siano solo un effetto del disturbo non riesce comunque ad ignorarli. Considerato che quasi tutti gli individui che soffrono di DOC sono consci del fatto che tali pensieri e comportamenti non sono razionali e che, pur lottando contro di essi con tutte le proprie forze razionali e spesso vergognandosi della propria condizione e non parlandone con altri tranne gli stretti famigliari, fino a sentirsi colpevolizzati, non riescono in alcun modo a liberarsene, i casi non trattati, o trattati non adeguatamente, di DOC costituiscono uno dei più frustranti e irritanti disordini da ansia. I pazienti con DOC possono avere notevoli difficoltà nella vita quotidiana, famigliare e relazionale, problemi lavorativi e problemi di studio pur avendo spesso unintelligenza superiore alla media. Spesso le persone con DOC impiegano molto più tempo a diplomarsi o laurearsi, o rinunciano; nel lavoro svolgono spesso mansioni di bassa responsabilità, e raramente questa invalidità viene riconosciuta a livello legale. Il disturbo, se non prontamente curato, riduce le possibilità di realizzazione sociale ed esistenziale del paziente specie se presente in comorbilità con altre patologie psicologiche o fisiche, riflettendosi negativamente anche sulla qualità e sulla durata delle relazioni affettive il 50% dei pazienti non è in grado di mantenere un rapporto di coppia.

                                     

6.2. Sintomi e manifestazioni Altre manifestazioni

Talvolta il paziente presenta una depressione agitata non riconosciuta che inasprisce la sua sintomatologia ossessivo-compulsiva e uno stato simile alla tensione meditativa.

In considerazione del fatto che spesso il paziente ossessivo-compulsivo si impone una severa morale ed è fortemente preoccupato della contaminazione, la sessualità è spesso ostacolata o, comunque, fortemente caricata e conflittuale.

Spesso in casi di comorbililità può esserci la presenza di alessitimia, ossia di difficoltà nellidentificazione delle emozioni e di distinzione delle stesse dalle sensazioni fisiche, con principalmente lincapacità di descriverle efficacemente agli altri.

                                     

7.1. Trattamento Generalità

Il DOC è tradizionalmente considerato un disturbo a decorso cronico e invalidante; seppur ritenuto da alcune fonti risalenti agli anni 90 del ventesimo secolo refrattario ad ogni tipo di intervento terapeutico in particolare quando la malattia giunge al trattamento in soggetti con oltre i 35 anni di età bisogna anche dire, però, che oggi la prognosi è sicuramente migliorata in quanto lapproccio terapeutico al disturbo è radicalmente mutato: la psicoanalisi classica non è più considerata la cura-tipo per questi pazienti, mentre risultano attualmente di prima scelta forme differenti di trattamento, più efficaci e applicabili su scala più ampia.

Tra queste, in particolare, la farmacoterapia e la psicoterapia cognitivo-comportamentale hanno messo a punto sia dei protocolli specifici di intervento per il DOC, sia delle metodiche di valutazione dei risultati che consentono una verifica clinica e sperimentale.

Anche lipnosi ericksoniana ha dimostrato una certa validità, se associata a terapia comportamentale e come supporto ad essa. Altre terapie non farmacologiche di supporto utilizzate per il DOC, con meno evidenze cliniche in peer review rispetto a quelle citate, sono lEMDR, la terapia strategica e la mindfulness.

                                     

7.2. Trattamento Farmacoterapia

Prima dellavvento della clomipramina, laccostamento psicofarmacologico al disturbo ossessivo-compulsivo era risultato deludente. In pratica, si era affermata linefficacia di qualsiasi agente in questa situazione. La ragione di questa peculiarità risiede nel fatto che la sintomatologia del DOC è spesso fortemente inasprita dal sopravvenire di una "depressione agitata" non riconosciuta. In virtù di ciò, capita che si produca una notevole accentuazione delle compulsioni nel paziente tanto è vero che il diagnostico può erroneamente considerare tale inasprimento come la questione psicopatologica centrale, tralasciando così il disordine dell"affettività di base" e quindi tutto quanto può alleviarla o guarirla, come per esempio le fenotiazine o gli antidepressivi triciclici, riduce la sintomatologia coattiva acuta. Tuttavia, il paziente non torna altro che alla dominante ossessiva di base.

Successivi rapporti hanno invece dimostrato che la clomipramina ha un valore specifico negli stati ossessivo-compulsivi al di là del suo effetto antidepressivo. E che questa azione anti ossessiva è presente anche negli SSRI, in particolare fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram e sertralina, se usati a dosaggi vicini o uguali a quelli massimali. Il tempo di latenza delleffetto antiossessivo degli SSRI è di circa dieci/dodici settimane contro le tre o quattro di quello antidepressivo. La percentuale di non-responder a questo tipo di trattamento è di circa il 30-40%.

Non è ancora accertato invece se lefficacia degli SSRI nei disturbi ossessivo-compulsivi sia maggiore delle benzodiazepine o più in generale di tutto il gruppo degli ansiolitici, anche non benzodiazepinici per cui spesso vengono prescritti in abbinamento. Alcuni autori sconsigliano però il loro uso in quanto, pur dando unattenuazione dellansia, creano altresì dipendenza e tolleranza e ostacolano la psicoterapia cognitivo-comportamentale. La tolleranza è presente invece solo a lungo termine negli SSRI, in caso di terapie continuative e più lunghe di due anni, e si può manifestare in caso di ripresa della terapia dopo sospensione improvvisa. Secondo alcuni autori, lassociazione dellansiolitico non benzodiazepinico buspirone agli SSRI può aiutare i pazienti affetti da DOC ad affrontare con maggiore successo la terapia cognitivo-comportamentale alleviando le resistenze ansiose. Sono utilizzabili secondo alcuni studi anche il triptofano o, nel DOC resistente, gli inibitori della ricaptazione della noradrelina.

Lassociazione di SSRI con neurolettici incisivi quali gli antipsicotici tipici aloperidolo e clopentixolo, o quella con gli antipsicotici atipici, di seconda generazione, quali il risperidone, lolanzapina e la quetiapina, sostenuta da alcuni psichiatri, non è di solito considerata una pratica razionale tranne che in presenza di DOC di notevole gravità, spesso con personalità borderline, a esordio precoce, oppure in quei pazienti affetti anche da un disturbo da tic. È usato anche lantipsicotico di terza generazione aripiprazolo.

In caso di DOC in comorbilità con il disturbo bipolare, è possibile lutilizzo dei sali di litio, come del valproato che, utilizzato anche in monoterapia per il solo DOC, ha dimostrato efficacia in un insieme di pazienti che non tolleravano la terapia con antidepressivi serotoninergici.

Terapie sperimentali in fase di sviluppo studiano invece lutilizzo di vitamine e zuccheri particolari inositolo. Il myo-inositolo somministrato come farmaco in studi a doppio cieco è risultato efficace nel trattamento del DOC. La sua efficacia sarebbe equiparabile a quella degli SSRI ed è virtualmente privo di effetti collaterali. Tuttavia la quantità impiegata era di 18 grammi al giorno per 6 settimane e non vi sono ancora studi sui possibili effetti per periodi più prolungati.

In casi di DOC secondario ad altri disturbi, come le carenze di particolari nutrienti o la celiachia, andrà primariamente curato il disturbo originario.

Numerose altre sostanze sono studiate per il trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo ma per ora nessuna di queste ha raggiunto sufficienti evidenze empiriche da permettere di raccomandarli come trattamenti di prima linea.

Ad esempio lassociazione di memantina ad un SSRI ha provocato un miglioramento dei sintomi in metà dei pazienti che non avevano trovato alcun giovamento dalluso di un SSRI. Altri piccoli trial hanno trovato risultati positivi dalluso combinato di un SSRI con altri farmaci che agiscono sul sistema glutamminergico, come la glicina, topiramato o riluzolo. Lassociazione di pregabalin, che blocca indirettamente il rilascio di glutammato agendo sui canali del calcio, ha anchessa mostrato risultati promettenti. Risultati interessanti si sono ottenuti dalla somministrazione di D-cicloserina 100–125 mg 1 o 2 ore prima della terapia di esposizione tecnica psicologica di esposizione alla causa delle ossessioni.

La mirtazapina, un antidepressivo che agisce tra laltro sulla trasmissione serotoninergica, ha mostrato dei risultati interessanti nel trattamento della patologia, anche in pazienti resistenti al trattamento. Oltre alla clomipramina e ai vecchi triciclici è usato talvolta tra i farmaci di prima generazione un derivato della piperazina, il trazodone vi sono diversi studi, alcuni in corso, da solo, o in associazione ma a dose minore, con gli SSRI.

Altre sperimentazioni cliniche riguardano la somministrazione di oppioidi quali lidrocodone, solitamente usato come antidolorifico, triptofano e tramadolo che in uno studio ha comportato la rapida remissione dei sintomi.

Lantagonista serotoninergico ondansetrone si è dimostrato promettente sia in monoterapia sia in combinazione con un SSRI.

Trattamento con antiandrogenici come il ciproterone acetato e lanalogo del GRH triptorelina hanno dimostrato un considerevole miglioramento dei sintomi.

Alcuni studi sperimentali indicano anche unefficacia dei cannabinoidi sostanze presenti nella pianta della Cannabis e nelle droghe leggere da essa derivate nel DOC e in vari disturbi dansia, sotto controllo medico. Sostanziali e rapidi miglioramenti sono stati osservati dopo un singolo trattamento con psilocibina e destroamfetamina.

                                     

7.3. Trattamento Psicochirurgia

Gli interventi di psicochirurgia, come anche lelettroshock, sono considerati poco utili o troppo invasivi, venendo riservati a pochissimi casi. Alcuni pazienti hanno tratto giovamento dalla stimolazione elettrica profonda.

In alcuni casi estremi è stata usata la cingolotomia o la capsulotomia, ossia forme di lobotomia parziali e contenute ora cadute praticamente in disuso per la cura del DOC: queste operazioni consistono nella distruzione di fasci fibrosi in specifiche aree cerebrali corteccia cingolata anteriore, capsula interna. Sono procedure rare ed estreme, poiché sono irreversibili e, oltre a eliminare molti impulsi del DOC, possono però avere degli effetti collaterali gravi e invalidanti più dello stesso OCD: in particolare possono alterare la personalità in maniera notevole, causando difficoltà nella pianificazione mentale e motoria es. disprassia, disgrafia, disinibizione e apatia, sintomi della sindrome frontale, che si verifica quando sono danneggiati i lobi frontali ad esempio nella fase iniziale di alcune malattie neurologiche come la demenza frontotemporale.

                                     

7.4. Trattamento Psicoterapia cognitivo-comportamentale

Nellambito della psicoterapia comportamentale si utilizza in particolare la tecnica di esposizione e prevenzione della risposta ma anche quelle di arresto sospensione dei pensieri, imitazione di modelli, desensibilizzazione sistematica e intenzione paradossale.

La psicoterapia cognitiva per questo disturbo invece centra la sua attenzione sulla modificazione in particolare dei seguenti processi di pensiero automatici e disfunzionali: eccessivo senso di responsabilità, eccessiva importanza attribuita ai pensieri, sovrastima della possibilità di controllare i propri pensieri e sovrastima della pericolosità dellansia.

Nella terapia cognitivo-comportamentale TCC il paziente viene quindi indotto dal terapeuta a esporsi talvolta allo stimolo ossessivo senza reagire con la compulsione, inoltre gli viene spiegata anche la genesi biologica e psichica dellossessione, oltre che lirrealtà e non pericolosità del pensiero.

                                     

8. Prognosi

Interventi psicologici, come la terapia comportamentale e la terapia cognitivo-comportamentale, così come il trattamento farmacologico, possono portare a una riduzione dei sintomi del disturbo ossessivo-compulsivi in un certo numero di pazienti. Tuttavia, i sintomi possono persistere a livelli moderati, anche a seguito di cicli di trattamento adeguati.

                                     
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