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ⓘ Psicoterapia focalizzata sul transfert




                                     

ⓘ Psicoterapia focalizzata sul transfert

La psicoterapia focalizzata sul transfert o anche terapia centrata sul transfert, è un trattamento psicoterapico di derivazione psicodinamica, altamente strutturato, bisettimanale, basato sul modello delle relazioni oggettuali del disturbo borderline di personalità di Otto F. Kernberg.

Tale approccio considera lindividuo con unorganizzazione borderline di personalità come avente una rappresentazione non riconciliata e contraddittoria interiorizzata di sé e degli altri significativi affettivamente caricati. La difesa contro queste contraddittorie relazioni oggettuali interiorizzate porta a relazioni disturbate con gli altri e con se stessi. Le percezioni distorte di sé, degli altri e degli affetti associati, sono al centro del trattamento quando emergono nella relazione con il terapeuta transfert. Il trattamento si concentra sullintegrazione di parti scisse di rappresentazioni di sé e di oggetti, e linterpretazione coerente di queste percezioni distorte è considerata il meccanismo del cambiamento.

La TFP è stata validata come trattamento efficace per il disturbo borderline di personalità DBP, anche se sono stati condotti troppi pochi studi per consentire conclusioni definitive sul suo valore. La TFP è uno dei numerosi trattamenti che possono essere utili nel trattamento del DBP; tuttavia, in uno studio che ha confrontato la TFP, la terapia comportamentale dialettica e la psicoterapia psicodinamica di sostegno, solo la TFP ha dimostrato di modificare il modo in cui i pazienti pensano a se stessi nelle relazioni.

                                     

1. Il disturbo borderline di personalità

La TFP è un trattamento per il disturbo borderline di personalità DBP. I pazienti con tale disturbo sono spesso caratterizzati da affettività intensa, relazioni tempestose e comportamenti impulsivi. A causa della loro elevata reattività agli stimoli ambientali, i pazienti con DBP sperimentano spesso cambiamenti drammatici e di breve durata nel loro umore, alternando esperienze di euforia, depressione, ansia e nervosismo. I pazienti con DBP spesso provano intollerabili sentimenti di vuoto che tentano di riempire con comportamenti impulsivi e auto-dannosi, come abuso di sostanze, comportamenti sessuali a rischio, spese incontrollate o alimentazione incontrollata. Inoltre, i pazienti con DBP mostrano spesso comportamenti suicidari ricorrenti, gesti o minacce. Sotto stress intenso i pazienti con DBP possono presentare sintomi dissociativi o paranoici transitori.

                                     

2. Modello teorico della personalità borderline

Secondo il modello delle relazioni oggettuali, nel normale sviluppo psicologico, i modelli mentali di sè stessi in relazione agli altri, o rappresentazioni di oggetti, diventano sempre più differenziati e integrati. Lesperienza del bambino, inizialmente organizzata attorno a momenti di dolore "Sono scomodo e bisognoso di qualcuno che si prenda cura di me" e piacere "Sono ora cullato da qualcuno e mi sento amato", diventano modelli mentali sempre più integrati e differenziati di se stessi in relazione agli altri. Queste rappresentazioni sempre più mature consentono la combinazione realistica del bene e del male, in modo tale che le qualità positive e negative possano essere integrate in una rappresentazione complessa e sfaccettata di un individuo "Anche se non si sta prendendo cura di me in questo momento, so che mi ama e lo farà in futuro". Tali rappresentazioni integrate consentono la tolleranza di ambivalenza, differenza e contraddizione in se stessi e negli altri.

Per Kernberg il grado di differenziazione e integrazione di queste rappresentazioni di sé e dellaltro, insieme alla loro valenza affettiva, costituisce lorganizzazione della personalità. In una normale organizzazione della personalità lindividuo ha un modello integrato di sé e degli altri, che consente stabilità e coerenza allinterno della propria identità e nella percezione degli altri, oltre a una capacità di entrare in intimità con gli altri mantenendo il proprio senso di sé. Ad esempio, un tale individuo sarebbe in grado di tollerare sentimenti di odio nel contesto di una relazione damore senza conflitto interno o un senso di discontinuità nella percezione dellaltro. Al contrario, nellorganizzazione di personalità borderline, la mancanza di integrazione nelle rappresentazioni di sé e dellaltro porta alluso di meccanismi primitivi di difesa, diffusione dellidentità visione incoerente di sé e degli altri e test di realtà instabili differenziazione incoerente tra esperienza interna ed esterna. In condizioni di stress elevato, i pazienti borderline potrebbero non comprendere il senso globale delle situazioni e interpretare gli eventi in modi catastrofici e intensamente personali. Tali individui non riescono a discriminare le intenzioni le motivazioni dellaltro e, quindi, percepiscono solo la minaccia o il rifiuto. Così, pensieri e sentimenti su se stessi e gli altri sono divisi in esperienze dicotomiche di buono o cattivo, nero o bianco, tutto o niente.

                                     

3. Obiettivi

Gli obiettivi principali della TFP sono la riduzione della suicidalità e comportamenti autoaggressivi, e il facilitare un migliore controllo comportamentale, una maggiore regolazione degli affetti, relazioni più gratificanti e la capacità di perseguire obiettivi di vita. Ciò avverrebbe attraverso lo sviluppo di rappresentazioni integrate di sé e degli altri, la modifica delle operazioni difensive primitive e la risoluzione della diffusione dellidentità che perpetuano la frammentazione del mondo rappresentazionale interno del paziente.

                                     

4.1. Trattamento Contratto

Il trattamento inizia con lo sviluppo del contratto terapeutico, che consiste di linee guida generali applicabili a tutti i clienti e di elementi specifici, sviluppati da aree problematiche del singolo cliente, che potrebbero interferire con il progresso della terapia. Il contratto contiene anche le responsabilità del terapeuta. Il cliente e il terapeuta devono accettare il contenuto del contratto di trattamento prima che la terapia possa procedere.

                                     

4.2. Trattamento Processo terapeutico

La TFP comprende i seguenti tre passaggi:

  • Elaborazione diagnostica della corrispondente rappresentazione di sé e delloggetto e della loro messa in atto nel transfert / controtransfert
  • Descrizione diagnostica di una particolare relazione oggettuale interiorizzata
  • Integrazione delle auto-rappresentazioni scisse, che portano a un senso integrato di sé e degli altri, che risolve la diffusione dellidentità.

Durante il primo anno di terapia, la TFP si concentra su una gerarchia di problemi:

  • Tentativi del cliente di sabotare la terapia
  • Identificazione e ricapitolazione di modelli relazionali oggettuali dominanti dagli affetti non integrati e indifferenziati e dalle rappresentazioni di sé e degli altri verso un insieme più coerente
  • Contenimento di comportamenti suicidi e autodistruttivi.

In questa terapia, lanalisi del transfert è il veicolo principale per la trasformazione delle relazioni oggettuali primitive ad avanzate. Pertanto, in contrasto con le terapie che si focalizzano sul trattamento a breve termine dei sintomi, la TFP ha lambizioso obiettivo di non solo modificare i sintomi, ma di cambiare lorganizzazione della personalità, che è il contesto dei sintomi. Per fare questo, le rappresentazioni interne caricate affettivamente delle relazioni precedenti sono coerentemente interpretate nel momento in cui il terapeuta ne diventa consapevole nella relazione terapeutica, cioè nel transfert. Tecniche di chiarificazione, confronto e interpretazione sono utilizzate allinterno della relazione transferale in evoluzione tra il paziente e il terapeuta.

Nella relazione terapeutica, le rappresentazioni di sé e delloggetto sono attivate nel transfert. Nel corso della terapia, la proiezione e lidentificazione sono operative, vale a dire, auto-rappresentazioni svalutate vengono proiettate sul terapeuta mentre il cliente si identifica con una rappresentazione di un oggetto critico. Questi processi sono solitamente collegati a esperienze affettive come rabbia o paura. Linformazione che emerge nel transfert fornisce laccesso diretto al mondo interno dellindividuo per due motivi. In primo luogo, è osservabile sia dal terapeuta che dal paziente simultaneamente in modo che le percezioni inconsistenti della realtà condivisa possano essere discusse immediatamente. Secondo, le percezioni della realtà condivisa sono accompagnate da affetti mentre la discussione sul materiale storico può avere una qualità intellettualizzata ed essere quindi meno informativa.

La TFP sottolinea il ruolo dellinterpretazione allinterno delle sedute di psicoterapia. Mentre le rappresentazioni scisse di sé e dellaltro si svolgono nel corso del trattamento, il terapeuta aiuta il paziente a comprendere le ragioni le paure o le ansie che supportano la continua separazione di questi sensi frammentati di sé e dellaltro. Questa comprensione è accompagnata dallesperienza di forti affetti allinterno della relazione terapeutica. Lintegrazione dei concetti divisi e polarizzati di sé e degli altri porta a un senso più complesso, differenziato e realistico di sé e degli altri che consente una migliore modulazione degli affetti e, a sua volta, un pensiero più chiaro. Pertanto, quando le rappresentazioni scisse si integrano, i pazienti tendono a sperimentare una maggiore coerenza dellidentità, relazioni che sono bilanciate e costanti nel tempo e quindi non a rischio di essere sopraffatte dagli affetti aggressivi, una maggiore capacità di intimità, una riduzione dei comportamenti autodistruttivi e un miglioramento generale del funzionamento.



                                     

4.3. Trattamento Meccanismi di cambiamento

Nella TFP, i meccanismi di cambiamento ipotizzati derivano dalla teoria di Kernberg dellorganizzazione borderline della personalità, concettualizzata in termini di affetti e rappresentazioni non autosufficienti e non differenziati di sé e dellaltro. Le rappresentazioni parziali di sé e dellaltro sono accoppiate e collegate da un affetto in unità mentali chiamate diadi di relazione oggettuale. Queste diadi sono elementi di struttura psicologica. Nella patologia borderline, la mancanza di integrazione delle diadi delle relazioni oggettuali interne corrisponde a una struttura psicologica "scissa" in cui le rappresentazioni totalmente negative sono scisse / segregate dalle rappresentazioni positive idealizzate di sé e dellaltro vedere le persone come tutte buone o tutte cattive. Il presunto meccanismo globale di cambiamento nei pazienti trattati con TFP è lintegrazione di questi stati di affetto polarizzati e rappresentazioni di sé e dellaltro in un insieme più coerente.



                                     

5. Efficacia

Nelle prime ricerche che studiarono lefficacia della TFP per la durata di un anno, i tentativi di suicidio si ridussero significativamente durante il trattamento. Inoltre, le condizioni fisiche dei pazienti migliorarono significativamente. Quando i ricercatori confrontarono lanno di trattamento con lanno precedente, fu riscontrato che vi era una significativa riduzione dei ricoveri psichiatrici e dei giorni trascorsi come degenti in ospedali psichiatrici. Il tasso di abbandono per lo studio ad 1 anno fu del 19.1%, che gli autori affermano come comparabile ai tassi di abbandono in studi precedenti che valutavano il trattamento di individui borderline, inclusa la ricerca sullefficacia della dialectical behavior therapy DBT.

I risultati di unaltra ricerca hanno indicato che il gruppo trattato con la TFP ha registrato diminuzioni significative delle visite in pronto soccorso e delle ospedalizzazioni durante lanno di trattamento, oltre a significativi aumenti del funzionamento globale rispetto ai pazienti trattati nel modo usuale.

Uno studio clinico randomizzato ha confrontato i risultati della TFP con il trattamento da parte di esperti di comunità per 104 pazienti borderline. Il tasso di abbandono è stato significativamente più alto nella condizione di psicoterapia di comunità; tuttavia, il tasso di abbandono per la TFP è stato del 38.5%, che gli autori riconoscono come leggermente superiore ai tassi di abbandono associati alla dialectical behavior therapy DBT e alla schema-focused therapy SFT. Il gruppo TFP ha registrato miglioramenti significativi nellorganizzazione della personalità, nel funzionamento psicosociale e nel numero di tentativi di suicidio. In questo studio nessuno dei due gruppi è stato associato a un significativo cambiamento nei comportamenti autolesionisti.

Un altro studio ha confrontato lefficacia della TFP con quella della DBT e di una terapia di supporto ST. Prima del trattamento e ad intervalli di quattro mesi durante il trattamento, i pazienti sono stati valutati nei seguenti ambiti: comportamento suicidario, aggressività, impulsività, ansia, depressione e adattamento sociale. I risultati indicano che i pazienti in tutte e tre le condizioni hanno mostrato un miglioramento in più domini al controllo di un anno. Solo i gruppi DBT e TFP erano significativamente associati al miglioramento dei comportamenti suicidari; tuttavia, il gruppo TFP ha superato quello DBT nelle dimensioni di "rabbia" e "miglioramento dellimpulsività". Nel complesso, la partecipazione alla TFP ha previsto un miglioramento significativo in 10 delle 12 variabili tra i 6 domini, la DBT in 5 su 12 e la ST in 6 delle 12 variabili.

In uno studio che ha confrontato TFP e SFT, sono stati riscontrati significativi miglioramenti in entrambi i gruppi di trattamento sui criteri del DBP del DSM-IV e su tutte e quattro le misure dello studio dopo 1, 2 e 3 anni. La terapia focalizzata sullo schema SFT, o schema therapy come è comunemente nota è stata associata a un tasso di mantenimento significativamente più alto. Dopo tre anni di trattamento, i pazienti del gruppo SFT hanno mostrato maggiori aumenti della qualità della vita e un numero significativamente maggiore di pazienti SFT ha mostrato miglioramenti clinici sul BPD Severity Index, quarta versione. Più specificamente, il gruppo di schema therapy è migliorato significativamente più del gruppo TFP rispetto alle relazioni, allimpulsività e al comportamento parassitario / suicidario. Si è concluso che la terapia a schema era significativamente più efficace della TFP su tutte le misure valutate durante lo studio. Un follow-up di questo studio ha concluso che sia i clienti che i terapeuti hanno valutato unalleanza terapeutica più elevata nella schema therapy rispetto alla TFP.

                                     
  • Analytic Therapy o CAT è una forma di psicoterapia di breve durata, basata sull integrazione fra psicoterapia cognitivo - comportamentale CBT e dinamica
  • specializzazione post - laurea in psicoterapia ipnotica. L ipnoterapia, attraverso le sue svariate metodiche, che spaziano dall intervento diretto sul sintomo a sofisticate
  • instaurare, per Adler, tra l analista e il paziente non passa attraverso il transfert e la riproposizione di passate dinamiche interpersonali nella condizione

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